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La démarche qualité/gestion des risques

Le Groupe Public de Santé Perray Vaucluse a une longue expérience de la démarche qualité.

Elle est issue d’une volonté forte de la direction de déployer une politique qualité/gestion des risques dont les objectifs, en réponse aux principes de la certification des établissements de santé, sont les suivants :

• Placer le patient au centre des préoccupations de tous les professionnels de l’établissement et assurer la coordination de sa prise en charge ;
• Améliorer la qualité et la sécurité des soins qui lui sont délivrés, par la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration continue de la qualité, par l’évaluation des pratiques professionnelles, et par la gestion des risques ;
• Intégrer la qualité telle une philosophie dans chaque action au quotidien et ainsi partager une culture qualité forte entre tous les professionnels de l’établissement.

Le Groupe Public de Santé Perray-Vaucluse est certifié par la Haute Autorité de Santé.

Le pilotage de la démarche qualité

En 2004, le comité de pilotage, la cellule qualité et les référents qualité des unités ont été institués.

Le Comité de Pilotage Qualité/Gestion des risques a pour mission d’impulser la dynamique, la culture qualité dans l’établissement, de valider la démarche et les plans d’actions proposés par la cellule qualité, les différentes instances et commissions de l’établissement. Il participe à l’élaboration de la politique qualité validée par le comité de direction. Il est composé de représentants des différentes directions, instances, commissions, unités et services de l’établissement du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse.

La cellule qualité comporte aujourd’hui 2 ingénieurs qualité, un cadre expert qualité et un cadre de santé. Elle a pour mission de définir la politique qualité/gestion des risques/certification, d’animer méthodologiquement l’ensemble de la démarche et de s’assurer de sa mise en œuvre.

Le réseau des correspondants qualité est composé de 58 professionnels des différentes unités et services du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse. Il sert de relais entre les différents pôles et la cellule qualité, pour promouvoir, diffuser l’information, sensibiliser autant que de besoin sur la politique qualité/gestion des risques et sur les projets qualité en cours.

La démarche qualité et la certification

La certification est une procédure d’évaluation menée par la Haute Autorité de Santé (HAS), qui se déroule au plus tous les 4 ans, qui concerne tous les établissements de santé, publics et privés, et dont l’objectif est d’évaluer leur démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Déjà certifié une première fois en 2006, le Groupe Public de Santé Perray Vaucluse se prépare à la 2ème itération de la certification par la Haute Autorité de Santé dont la visite est prévue en mars 2010.

En 2006, l’établissement a satisfait à la 1^ère itération de la procédure avec 3 recommandations émises par l’HAS :

• Généraliser la réflexion bénéfice risque ;
• Assurer la déclaration des fichiers à la CNIL ;
• Assurer le stockage terminal des DASRI.

Elles font l’objet de plans d’actions spécifiques en vue de la 2^nde visite de certification.

Pour préparer cette 2^nde visite, le Groupe Public de Santé Perray Vaucluse s’autoévaluera de mi septembre à début décembre 2009. Il effectuera un diagnostic objectif du niveau de qualité et de sécurité atteint au sein de l’établissement au regard des références du manuel de certification élaboré par la Haute Autorité de Santé (HAS).

Cette 2^nde visite de certification du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse est prévue en mars 2010 par les experts visiteurs de la HAS.

Les experts visiteurs prendront connaissance du rapport d’autoévaluation et se rendront dans les locaux du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse afin de mesurer le niveau de qualité atteint dans l’ensemble des domaines concernés par la procédure de certification et d’apprécier la dynamique qualité développée dans l’établissement.

Ils sont susceptibles de visiter n’importe quelle unité, de jour comme de nuit. Ils sont également amenés à rencontrer et à interroger les membres des groupes d’autoévaluation, des instances, de la direction… et n’importe quel professionnel du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse.

La Haute Autorité de Santé (HAS) statue et décide de l’issue de la visite dans un délai de 3 à 6 mois après la visite.

Enfin, 7 à 10 mois après la visite, le rapport est publié à destination du grand public sur le site internet de la HAS.

Le programme d’amélioration de la qualité

Chaque année le programme d’amélioration continue de la qualité/gestion des risques (PAQ) est actualisé en fonction des résultats de différentes évaluations (satisfaction des patients, fiches d’évènements indésirables, plaintes et réclamations, contrôles externes,…) et est validé en Comité de Pilotage Qualité/Gestion des risques et en Comité de Direction.

Pour 2008/2009, il a comporté 7 axes de travail, chacun ayant donné lieu a des améliorations des processus concernés :

• Le dossier du patient ;
• L’inventaire et dépôt des biens et valeurs ;
• L’utilisation de l’ascenseur logistique ;
• Le circuit du questionnaire de sortie ;
• Les accidents d’exposition au sang ;
• Le bionettoyage ;
• La sécurité alimentaire.

La place des usagers dans la démarche qualité

Les usagers sont écoutés, leur expression est recherchée et leur satisfaction est mesurée.

Une commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge ( CRUCQ) fonctionne dans l’établissement.

La satisfaction des patients est mesurée auprès des patients sortants. Le retour en est fait aux services, au Comité de Pilotage, et à la CRUCQ pour dégager des axes d’amélioration.

Pour 2008, 85% des patients répondants apporte une appréciation favorable sur le séjour. Les trois points satisfaisant le plus les patients répondants sont :

• l’accueil,
• la disponibilité de l’équipe soignante,
• l’hygiène des locaux.

Les trois points satisfaisant le moins les patients répondants et qui doivent donner lieu à des plans d’actions spécifiques, sont :

• l’information sur les droits et les voies de recours,
• l’explication des consignes spécifiques,
• la qualité des repas.

La démarche qualité et l’Evaluation des Pratiques Professionnelles

L’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) est définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.

En raison de l’importance des enjeux de qualité des soins, le législateur a souhaité promouvoir l’EPP quel que soit le secteur de production de soins ou les modalités d’exercice.

Ainsi, outre la démarche d’EPP obligatoire dans la 2^ème procédure de certification des établissements de santé, plusieurs autres démarches sont prévues par les textes législatifs qui régissent notre système de santé : obligation de Formation Médicale Continue (FMC) dont une forme recommandée en est la participation à des actions d’EPP, obligation individuelle d’EPP pour les médecins, l’accréditation des médecins...

Plusieurs formes d’Evaluation des Pratiques Professionnelles peuvent ainsi concerner les mêmes professionnels de santé. Ces différentes modalités sont donc à articuler entre elles pour en assurer la complémentarité.

Le Groupe Public de Santé Perray Vaucluse a retenu 8 thèmes d’Evaluation des Pratiques Professionnelles qui devront être réalisés d’ici décembre 2009 :

• pertinence d’un bilan systématique des patients hospitalisés sous neuroleptiques dans le cadre de la prévention du syndrome métabolique des patients ;
• pertinence du projet de soins des patients pris en charge au Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel ;
• pertinence des restrictions des libertés individuelles des patients adultes hospitalisés à temps complet ;
• pertinence des commentaires d’analyse pharmaceutique par rapport aux traitements médicamenteux ;
• prévention des risques liés à l’absence récurrente de transmission d’information et de coordination entre les équipes des Centres Médico-Psychologiques de secteur du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse et l’Unité Intersectorielle d’Accueil en vue de l’hospitalisation d’un patient ;
• mise en place d’un staff EPP sur la prévention du risque des pathologies mentales des enfants de parents suivis aux Centres Médico-Psychologiques du 17^ème arrondissement et pour lesquelles des difficultés éducatives et une souffrance ont été repérées ;
• évaluation de la prise en charge ambulatoire dans le cadre d’un suivi à domicile ;
• évaluation de la prise en charge de la douleur somatique des patients ;
• évaluation de la prise en charge d’un patient mis en isolement (avec ou sans contention).

Pour la mise en œuvre et le suivi de ces obligations avec le Comité de Pilotage Qualité/Gestion des risques, une sous-commission EPP-FMC de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) a été crée en juin 2008 au sein du Groupe Public de Santé Perray Vaucluse.

La démarche qualité et la gestion des risques

La gestion des risques est une démarche visant à identifier les risques qui pèsent sur l’établissement au niveau du patient, des infrastructures, de l’environnement, du personnel, des visiteurs..., à les évaluer dans le but de définir un programme de gestion des risques, et à mettre en œuvre les mesures adéquates de prévention ou de protection.

L’établissement dispose de diverses sources d’information concernant les risques : les fiches d’évènements indésirables, les réclamations et les plaintes des patients, les rapports de garde, les rapports des bureaux de contrôles ou des inspections sur la sécurité, les comptes rendus de visite du CHSCT, les alertes reçues l’AFSSAPS,…

Le Groupe Public de Santé Perray Vaucluse dispose d’une Equipe Opérationnelle d’Hygiène et de deux sous-commissions de la Commission Médicale d’Etablissement (CME), sous-commissions Vigilances et CLIN-CLAN, qui participent à la mise en œuvre et au suivi de ce programme au sein de l’établissement.

Cette démarche a conduit à la rédaction du plan blanc, du plan canicule, du plan bleu, du document unique sur les risques professionnels, du plan de maîtrise sanitaire en cuisine, des procédures du circuit du médicament, TIAC, coqueluche, accidents d’exposition au sang, prévention de la légionellose, isolement septique, lavage des mains…

• Le site internet de la Haute Autorité de Santé (HAS): le rapport de certification du GPSPV

• La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge

• Le site internet de la Haute Autorité de Santé (HAS)

La lutte contre les infections nosocomiales

Pour mesurer les actions entreprises dans ce domaine, des indicateurs sont calculés chaque année, et rendus public par le tableau de bord des infections nosocomiales. Ce tableau de bord présente les 4 indicateurs suivants :

• L’ICALIN permet d’évaluer l’organisation au sein de l’établissement de la lutte contre les infections nosocomiales.
• L’ICSHA mesure la consommation de l’établissement de produits hydro-alcooliques (PHA) pour l’hygiène des mains, essentielle pour prévenir les infections nosoco-miales.
• L’ICATB valorise les actions entreprises par l’établissement pour promouvoir un bon usage des antibiotiques.
• L'ICA-BMR porte sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes.

Le « score agrégé » est une note globale incluant ces 3 indicateurs, qui résume les efforts de l’établissement en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

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